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      Pharm. FachpersonalPatientAngehöriger
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      Arzneimittel 1
      Arzneimittel 2
      Arzneimittel 3
      Arzneimittel 4
      Vermuteter Zusammenhang mit
      Arzneimittel 1Arzneimittel 2Arzneimittel 3Arzneimittel 4
      Dieses früher eingenommen
      janein
      Vertragen
      janein
      Ggf. Reexposition
      Neg.Pos.
      Grunderkrankung
      NikotinAlkoholKontrazeptivaSchrittmacherImplantateStrahlentherapiephysikal. TherapieDiatAllergienStoffwechseldefekteArzneimittelabususSonstige
      Lebensbedrohend
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      Ausgang der unerwünschten Arzneimittelwirkung
      wiederhergestelltbleibender Schadennoch nicht wiederhergestelltunbekanntExitus
      Sektion
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